Rodzaje operacji odwarstwienia siatkówki
Odwarstwienie siatkówki jest stanem nagłym w okulistyce, wymagającym pilnego leczenia chirurgicznego. Celem operacji jest ponowne przyłożenie siatkówki do nabłonka barwnikowego, zamknięcie przedarć oraz zapobieganie trwałej utracie widzenia.
Współczesna chirurgia siatkówki wykorzystuje kilka metod leczenia, których wybór zależy od:
rodzaju odwarstwienia,
lokalizacji i liczby przedarć,
czasu trwania choroby,
stanu ciała szklistego,
obecności proliferacyjnej witreoretinopatii (PVR),
wieku pacjenta,
stanu soczewki (oko z własną soczewką lub po operacji zaćmy).
Rodzaje odwarstwienia siatkówki
Dobór metody leczenia zależy od typu odwarstwienia.
1. Przedarciowe (rhegmatogenous retinal detachment – RRD)
Najczęstszy typ.
Powstaje wskutek:
przedarcia,
otworu siatkówki,
przedostania się płynu pod siatkówkę.
Stanowi około 90% wszystkich odwarstwień.
2. Trakcyjne
Powstaje wskutek pociągania siatkówki przez błony włókniste.
Najczęściej występuje w:
retinopatii cukrzycowej,
retinopatii wcześniaczej,
po urazach.
3. Wysiękowe (surowicze)
Nie występują przedarcia.
Płyn gromadzi się pod siatkówką z powodu:
zapalenia,
nowotworów,
zaburzeń naczyniowych,
centralnej chorioretinopatii surowiczej.
Leczenie polega przede wszystkim na terapii choroby podstawowej, a nie na klasycznej operacji odwarstwienia.
I. Wszczepienie plomby nadtwardówkowej (Scleral Buckling)
Na czym polega?
Na zewnętrzną powierzchnię twardówki przyszywa się silikonową plombę lub taśmę, która:
wgłębia ścianę gałki ocznej,
zmniejsza pociąganie ciała szklistego,
zbliża ścianę oka do siatkówki.
Jednocześnie wykonuje się:
krioterapię lub
fotokoagulację laserową
wokół przedarcia, aby uzyskać trwały zrost.
Rodzaje plomb:
Plomba południkowa
Zakrywa pojedyncze przedarcie.
Plomba równoleżnikowa
Otacza większą część obwodu oka.
Opasanie gałki ocznej
Silikonowa opaska przebiegająca wokół całej gałki ocznej.
Stosowana przy:
licznych przedarciach,
rozległych degeneracjach,
dużym ryzyku nowych przedarć,
ryzyku wannowy odwarstwienia.
Zalety
zachowanie ciała szklistego,
bardzo dobre wyniki u młodych pacjentów,
brak konieczności wykonywania witrektomii.
Wady
większy uraz operacyjny,
możliwość podwójnego widzenia,
zmiana długości osiowej oka i indukcja krótkowzroczności,
Najczęstsze wskazania
młodzi pacjenci,
pojedyncze przedarcie,
przedarcie obwodowe,
brak zaawansowanej PVR,
brak znacznego zmętnienia ciała szklistego.
II. Witrektomia przez część płaską ciała rzęskowego (Pars Plana Vitrectomy – PPV)
Obecnie najczęściej wykonywana operacja odwarstwienia siatkówki.
Na czym polega?
Przez niewielkie nacięcia (23G, 25G lub 27G) do wnętrza oka wprowadza się:
światłowód,
kaniulę infuzyjną,
witreotom.
Usuwa się ciało szkliste wraz z trakcjami działającymi na siatkówkę.
Następnie wykonuje się:
usunięcie błon przedsiatkówkowych, jeśli są obecne,
odprowadzenie płynu spod siatkówki (przez istniejące przedarcie lub retinotomię),
laseroterapię wokół przedarć,
tamponadę wewnątrzgałkową.
Tamponada wewnątrzgałkowa
Powietrze
Wchłania się w ciągu kilku dni.
Stosowane w prostych przypadkach.
Gazy
Najczęściej:
SF₆
utrzymuje się około 1–2 tygodni.
C₂F₆
około 3–4 tygodni.
C₃F₈
około 6–8 tygodni.
Podczas obecności gazu:
nie wolno latać samolotem,
nie wolno nurkować,
należy przestrzegać zaleconego ułożenia głowy.
Olej silikonowy
Stosowany gdy:
występuje PVR,
odwarstwienie jest bardzo rozległe,
występuje olbrzymie przedarcie,
istnieje wysokie ryzyko nawrotu.
Najczęściej wymaga usunięcia po kilku miesiącach, choć w wybranych przypadkach może pozostać dłużej.
Zalety PPV
możliwość leczenia skomplikowanych przypadków,
usunięcie trakcji,
usunięcie krwotoku do ciała szklistego,
leczenie PVR,
leczenie olbrzymich przedarć.
Wady
przyspiesza rozwój zaćmy u osób z własną soczewką,
możliwość wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego,
ryzyko nawrotu odwarstwienia,
konieczność utrzymywania określonej pozycji głowy po zabiegu w wielu przypadkach.
Coraz częściej wykonuje się:
PPV + plomba
Stosowane przy:
licznych przedarciach,
rozległych odwarstwieniach,
wysokiej krótkowzroczności,
zaawansowanej PVR.
PPV + opasanie
Przy bardzo rozległych zmianach.
PPV + usunięcie błon PVR
Najbardziej skomplikowane operacje siatkówki.
Leczenie proliferacyjnej witreoretinopatii (PVR)
PVR jest najczęstszą przyczyną niepowodzeń operacji odwarstwienia siatkówki.
Podczas zabiegu wykonuje się:
usunięcie błon przedsiatkówkowych i podsiatkówkowych,
retinektomię (wycięcie fragmentu sztywnej siatkówki), jeśli jest konieczna,
laseroterapię,
tamponadę olejem silikonowym lub gazem.
Operacja olbrzymiego przedarcia siatkówki
Najczęściej obejmuje:
PPV,
zastosowanie ciężkich płynów perfluorowęglowych śródoperacyjnie do rozprostowania siatkówki,
laseroterapię,
tamponadę gazem lub olejem silikonowym.
Leczenie trakcyjnego odwarstwienia siatkówki
Najczęściej stosuje się:
witrektomię,
usunięcie błon włóknistych,
laseroterapię,
tamponadę gazem lub olejem.
Najczęstsze wskazanie:
proliferacyjna retinopatia cukrzycowa.
Leczenie wysiękowego odwarstwienia
Operacja zwykle nie jest pierwszym wyborem.
Leczy się przyczynę:
zapalenie,
nowotwór,
choroby naczyniowe,
centralną chorioretinopatię surowiczą.
Możliwe powikłania operacji
Wczesne
krwotok do ciała szklistego,
wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego,
zapalenie wnętrza gałki ocznej (rzadkie),
obrzęk rogówki,
przemieszczenie siatkówki.
Późne
nawrót odwarstwienia,
witreoretinopatia proliferacyjna PVR,
zaćma (zwłaszcza po PPV),
torbielowaty obrzęk plamki,
błona nasiatkówkowa,
jaskra wtórna,
keratopatia taśmowata (rzadziej).
Zalecenia po operacji
Pacjent powinien:
stosować przepisane krople do oczu,
unikać wysiłku fizycznego do czasu uzyskania zgody lekarza,
zgłaszać się na wyznaczone wizyty kontrolne,
chronić oko przed urazami,
przestrzegać zaleconego ułożenia głowy, jeśli zastosowano tamponadę gazową lub – w niektórych przypadkach – olej silikonowy,
nie latać samolotem i nie nurkować do czasu całkowitego wchłonięcia gazu.
Porównanie metod operacyjnych
Metoda | Najlepsze wskazania | Zalety | Ograniczenia |
Plomba nadtwardówkowa (Scleral Buckling) | Młodzi pacjenci, pojedyncze przedarcie obwodowe | Zachowanie ciała szklistego, bardzo dobre wyniki w prostych RRD | Większe cięcie, możliwość indukcji krótkowzroczności |
Witrektomia (PPV) | Większość współczesnych przypadków RRD, PVR, krwotok do ciała szklistego, olbrzymie przedarcia | Możliwość leczenia złożonych przypadków, usunięcie trakcji | Przyspiesza rozwój zaćmy u oczu z własną soczewką, wymaga tamponady w wielu przypadkach |
PPV + plomba | Rozległe odwarstwienia, liczne przedarcia, wybrane przypadki wysokiej krótkowzroczności | Wysoka skuteczność w trudnych przypadkach | Bardziej złożona operacja |
Rokowanie
Skuteczność jednorazowej operacji przedarciowego odwarstwienia siatkówki wynosi obecnie około 85–95%, zależnie od stopnia zaawansowania zmian i obecności PVR. Ostateczna ostrość wzroku zależy przede wszystkim od:
czasu trwania odwarstwienia,
tego, czy doszło do odwarstwienia plamki (tzw. macula-off),
obecności proliferacyjnej witreoretinopatii PVR,
chorób współistniejących, takich jak cukrzyca czy wysoka krótkowzroczność.
Im wcześniej zostanie wykonane leczenie operacyjne, zwłaszcza przed zajęciem plamki, tym większa szansa na zachowanie dobrego widzenia i trwałe przyłożenie siatkówki.
